Nová metoda v léčbě nestability krčních obratlů (tzv. wobler syndrom)
 
Wobler syndrom je velmi nepříjemným neurologickým onemocněním, které postihuje jedince
středního a vyššího věku velkých a obřích plemen psů. 
 
Podstatou nemoci je chronická degenerace meziobratlových plotének, které ztrácí svoji pevnost
a kolabují. Tím dochází k zmnožení a vyklenutí vaziva směrem do páteřního kanálu, které pak
stlačuje míchu a poškozuje ji. Nejčastěji bývají postiženy ploténky mezi pátým a šestým a mezi
šestým a sedmým krčním obratlem.
 
Typickým příznakem je zvolna se prohlubující obrna všech čtyř končetin. Psi jsou nejistí na
kluzkém podkladu, mají širší vedení končetin, nízký krok, kdy až strouhají drápy o podložku,
obtížně se zvedají. V pozdější fázi mohou i vrávorat, křížit končetiny, padat, dostupovat na hřbet
tlapky. Často také mívají obtíže při chůzi do schodů či ze schodů. Intenzita příznaků se může
měnit v závislosti na okolnostech, zejména na zátěži nebo po traumatu (upadnutí, rvačka a pod).
 
Podání analgetik zpravidla přináší jen přechodnou, nebo i žádnou úlevu.
 
Samostatnou kapitolou příznaků je bolestivost. Psi mívají strnulé držení krku, jsou neochotní k
manipulaci, špatně snášejí obojek, jsou citliví k některým pozicím hlavy, zejména k jejímu předklonění, ale často i k záklonu a rotaci. S tím může být spojena i neochota k příjmu potravy a vody, resp. sklonění hlavy do misky. Někdy pak problémy při spánku.
 
Typickou ukázku pokročilého wobler syndromu najdete na tomto videu
https://www.youtube.com/watch?v=od_p4yuhHFE. (Mimochodem, bandáž, kterou má pes na
krku, je provedena zcela chybně, neboť znehybňuje zdravou část páteře a tím naopak zvýšeně
zatěžuje část nemocnou při jejím zadním okraji.)
 
Příčin vzniku tohoto onemocnění je mnoho. Svoji roli hrají genetické dispozice, způsob a míra
zátěže, hmotnost, ale i povaha zvířete. Prevencí je udržování rozumné váhy zvířete, užívání
postroje namísto obojku, šetrné zacházení s aporty či při kousání na rukáv a pod. Tedy přístup
majitele k aktivitám namáhajícím krk. Ani vyloučení všech těchto aktivitvšak nemůže plně
zabránit vzniku a rozvoji wobler syndromu.
 
Až dosud byl s terapií tohoto onemocnění problém. Chirurgické metody byly komplikované,
vzhledem k páteři hodně destruktivní a nespolehlivé. Díky tomu, že jejich principem bylo
znehybnění meziobratlového prostoru (vlastně spojení obou obratlů v jeden velký viz.
obr. níže), nebylo možné provést zákrok na více než jedné ploténce. Okrajové ploténky byly navíc následně přetěžovány a tím pádem měly větší tendenci k poškození a obnově obtíží. Z toho důvodu byly k operaci nevhodní psi s poškozením více než jednoho disku. Takových je však málo a i u nich nelze zaručit, že další disky jsou zcela zdravé. Výsledky byly navíc rozporuplné. Po počátečním zlepšení se příznaky často vracely, někdy dokonce došlo v horizontu cca 11,5
roku ke zhoršení.

 
Z toho důvodu jsem tyto metody nepoužíval a ani nedoporučoval.
Obr. standardního řešení wobler syndromu
Konzervativní (tedy nechirurgická) terapie wobler syndromu je za dodržení určitých podmínek
poměrně úspěšná. Po jejím zavedení se stav často zlepší a i když i nadále dochází k progresi
degenerativních procesů a tedy pomalému horšení, přiměřený životní komfort lze udržet ještě
mnoho měsíců a často i let. Daní za tento čas jsou však významné zásahy do chovatelských
podmínek. Zvíře se musí vodit na postroji, nesmí být volně na zahradě ani v bytě, nesmí skákat,
nesmí namáhat krk, musí se cíleně předcházet pádům a jiným úrazům.
 
Na loňské konferenci Evropské asociace veterinárních neurologů (ESVN) v Paříži jsem se
zájmem vyslechl přednášku Dr. Adama o nové metodě léčby wobler syndromu, kterou vyvinul a
nazval ji CDA (cervical disc arthroplasty). Principem je zavedení kovového implantátu tzv.
Adamo spinal disc (viz obr.). Metoda i výsledky pilotní studie vypadaly velmi dobře. Proto jsem se
rozhodl vše blíže prostudovat a přihlásil jsem se na výukový seminář (workshop), který proběhl
koncem března 2014 v Las Vegas v USA.
 
Principem této nové metody je tedy vytvoření náhrady meziobralové ploténky. To se provádí tak,
že se ploténka z krčního přístupu otevře, odstraní se její původní náplň (nucleus pulposus) a do
vzniklé dutiny se vloží kovová náhrada. Tato náhrada se zafixuje pevně do kosti a kromě toho, že
prostor dekomprimuje (natáhne vazivový aparát, který pak nemůže zasahovat do páteřního
kanálu a tlačit na míchu), neporuší jeho hybnost vč. rotace. Další výhodou je, že nedochází k
přetěžování sousedních plotének a je tak možno provést náhradu i více než jedné ploténky.
 
Výsledkem je v podstatě normálně hybná páteř a zdravý pes schopný běžné zátěže.
 
Krátký dokument v angličtině najdete zde https://www.youtube.com/watch?v=u7W6OLVxVFQ
V rámci pilotní studie bylo zoperováno 46 psů, 40 z nich bylo po zákroku v podstatě normálních,
5 lepších a pouze v jednom případě se stav jen stabilizoval. Žádný z operovaných psů se
nezhoršil. Na semináři byl prezentován i pes, který byl po zákroku schopen úspěšně závodit v
agility (https://www.youtube.com/watch?v=_pa7i48AskI).
 
Výše zmíněného semináře jsem se zúčastnil, metodu se zde naučil a získal k jejímu provádění
nezbytný certifikát. Z mého pohledu neurochirurga se nejedná o nic komplikovaného. Jde v
podstatě pouze o modifikaci operace výhřezu krční meziobratlové ploténky (tzv. ventral SLOT) u
psů brachycefalických plemen. Těchto zákroků mám již úspěšně provedeno desítky a považuji
je za rutinní.
 
Co tedy zbývá k zavedení CDA do praxe? Pořídit nezbytné vybavení a sadu implantátů. Protože
se jedná o významnou investici, zajímalo by mne, zda je o tento druh řešení wobler syndromu
zájem i ze strany chovatelské veřejnosti.

 
Chceteli se o CDA, případně o mě dozvědět více, nebo máte o provedení zákroku zájem,
 
napiště mi na velebny@aavet.cz.
MVDr. Hanuš Velebný
Veterinární nemocnice AAVet
Chmelová 6b, Praha 10